如何书写一份入院记录
在我们去医院就诊的何书过程中,医务人员会对我们的写份信息进行采集然后书写一份入院记录,那么一份完整的入院入院记录应当包括哪些部分呢?
方法/步骤1首先是患者的一般项目,包括姓名、记录职业、何书年龄、写份婚姻状况、入院出生地、记录现住址等信息,何书病史陈述者及可靠程度,写份入院时间及记录时间。入院
2其次是记录主诉,即患者此次就诊最主要的何书症状或体征及持续的时间,语言简练,写份最多不超过20个字。入院
3现病史,围绕主诉展开的描述,应当按着班次疾病的发生及发展展开描述,现病史是住院病历书写的重点。
4还有就既往史和个人史及婚姻史,女性患者还应当涉及到月经史等信息
5体格检查主要应当涉及各个系统的回顾、有无异常
6专科情况,主要记录与本专科有关的体征
7辅助检查应当按检查的时间顺序记录,包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。