中分化腺癌是什么意思(辟谣)
很多人有疑问:为什么有的中分肺癌病人,肿瘤还不到2厘米就会发生转移,化腺失去手术机会?而有的意思肿瘤长到7-8厘米以上还不转移,能够成功切除,辟谣这里面有什么机理呢?如果摸清这个规律,中分能不能把肺癌的化腺诊治水平抬高一些?
我们先看两个病例,对比并思考一下病例1,意思他9厘米的辟谣大肺癌,没有转移,中分成功切除
这位老爷子因为咳嗽、化腺胸闷,意思第一次来医院就诊时,辟谣肿瘤就9.0cm了。中分这主要怪肺癌早期症状很隐蔽,化腺经常被忽略,意思以至于大约70%的肺癌病人,在首次就诊时就已经是中晚期,所以肺癌的5年生存率一直很低,大约仅有8-13%,最近几年随着治疗技术的进步,5年生存率提升到了19.7%(数据来自复旦大学附属中山医院,白春学教授的研究报告)。
不过这位老爷子属于少数幸运者,肿瘤9厘米却没有发生转移,成功切除,术后做了规范化疗,目前已经1年多了没有复发。
病例2,小肺癌才1.7厘米,骨转移
这位57岁的女士就不够幸运,右侧小肺癌还不到2厘米,却已经发生腰椎骨转移,失去手术机会了……
不幸中的幸运,她的基因检查呈阳性,目前正在进行靶向治疗。
都是肺癌,为什么有些还很小就发生转移?有人说癌症活多久全看老天爷的意思,人不能跟天斗;还有人说跟家里的祖坟风水有关,有些是旺后人的,有些是风水招煞,影响后人福运财运了……脑洞好大!
风水学咱不懂,上学时候老师也没教,咱也不敢问。但是从病理学和影像医学角度,我们还是能找到一些有价值的线索。
首先我们要了解一下,肺腺癌常见哪些形态转移?
1.癌性淋巴管炎和淋巴结转移,表现为肺门及纵隔多发肿大淋巴结、肺内网格状影等;
2.粟粒状转移或多发结节状转移,表现为双肺大小不等结节状影;
上图这位老人,就是肺内多发结节状转移,白色转移瘤像一个个冰雹或者乒乓球状,晚期了。
3.叶间胸膜转移,表现为胸膜多发结节状增厚(通常超过6个);
4.远处转移,常见的有脑转移、肝转移、骨转移等。
哪种类型的肺腺癌容易转移呢?总体上,肺腺癌是否容易在早期发生转移,主要跟病理特点、发生位置等有关,而跟是否存在基因突变,关系并不密切,我们举例说明:
1.靠近胸膜的实性腺癌,容易侵犯胸膜,并沿胸膜脉管系统(淋巴管为主)发生转移。
像这位女病人才39岁,右下肺不规则实性结节,穿刺病理证实为肺腺癌,才2.1厘米,却已经发生胸膜转移,并产生胸腔积液(癌性胸水),就是因为距离胸膜太近,癌细胞像靠着一条高速公路一样,兵力运输很方便,容易早期扩散。
有几个知识点可以证明上述观点:
(1)叶间胸膜转移几乎只见于肺腺癌,原发病灶均贴近胸膜,或者靠近胸膜并出现胸膜凹陷征;
(2)伴有胸腔积液的胸膜转移,平均生存期仅为13个月;而干性胸膜转移(胸膜可见多发转移结节,但无胸腔积液),平均生存期为38个月。这个生存期计算来自2011年的文献,所以不包含靶向治疗的病例,实际上从靶向治疗、免疫治疗诞生以来,这个生存期又有很大延长;
(3)靠近胸膜的实性小肺癌或者混合磨玻璃状肺癌,见到胸膜牵拉、或长距离与胸膜相贴,提示有胸膜侵犯风险。但纯磨玻璃结节状的病灶,即使与胸膜相贴,一般也不会发生侵犯。如下图:
这位病人右肺囊腔样病灶紧贴叶间胸膜,大于3cm,周围是纯磨玻璃密度,提示肿瘤高分化,癌细胞贴壁生长,手术病理证实为微浸润肺腺癌,没有侵犯胸膜,随访多年无复发。
2.肿瘤的病理成分和分化程度
从病例统计中发现,中分化腺癌更容易发生双肺粟粒状转移,就像下图这种:
3.重点强调微乳头腺癌
肺癌呈低分化生长的有两种方式:实性生长和微乳头型生长。I 期的微乳头型肺腺癌5年生存率大约为79%,而非微乳头型为93%,差异明显!
Nitadori研究发现,假如肿瘤中含有微乳头成分超过5%,即使小于2厘米,术后复发和转移的几率也会明显增加(比值为23.8%:11.4%,大约高一倍)。而在2014年的中华肿瘤杂志上有报道,微乳头型肺腺癌常发生隐匿性淋巴结转移。
为什么中分化腺癌容易粟粒状转移,低分化(微乳头型)腺癌更容易复发和转移,生存期短呢?这里面机制比较复杂,其中有一个很重要的原因,就是癌细胞的气腔内播散(STAS),最常见于微乳头型生长的肺腺癌!
这是2015年WHO肺癌组织学分类中提出的概念,其定义是:肿瘤细胞以微乳头、实性细胞簇、环状结构或单个细胞的方式离开原发灶,漂浮在肿瘤周围的正常肺泡内。出现STAS的肺癌具有高复发率,预后差。STAS是局部肺切除时肿瘤复发的独立影响因素,STAS阳性者更常见于实性肿瘤(文献报道实性肿瘤阳性比例约为77%),其次是表现为混合磨玻璃结节的肺腺癌(约为22%)。这类肺腺癌更容易发生淋巴转移,更容易侵犯血管。
伴有气腔内播散的小肺腺癌,通常需要扩大切除范围减少复发几率,这一点同样适用于 I 期的肺鳞癌。
上图是存在气腔内播散的肺鳞癌,箭头所指就是转移到周围肺组织内的癌细胞小分队,单兵作战力强,像狡猾的斥候一样四处建立殖民地不断繁殖癌症部队。见到这种病理成分,需要手术医生扩大切除范围,甚至配合术后化疗降低复发风险!
我们有条理地梳理一下知识点:
1.在各种病理类型的肺癌中,微乳头腺癌(低分化)最容易发生气腔内播散,而在贴壁生长(高分化)的腺癌中少见;
2.对混合磨玻璃结节的肺癌,实性成分越大,提示发生气腔内播散的几率越高,但总体低于实性肺腺癌(因此恶性的实性肺结节更可怕一些,需要尽早处理);
3.对肺鳞癌和神经内分泌癌,同样是低分化者更容易发生气腔内播散;
4.目前对于癌细胞的气腔内播散研究处于起步阶段,尚不够成熟,还亟待更多有价值的研究,找出癌细胞的内部规律,从而优化治疗方式。
最后,基因突变和肺腺癌有什么关系?研究发现,中高分化肺腺癌,EGFR阳性更高一些,口服一代TKI疗效显著高于低分化者,并且更容易发生T790m突变。
低分化肺腺癌EGFR阳性率低,并且容易短时间内发生耐药,但ALK重排阳性率高,尤其是年轻的进展期肺腺癌患者。
基因突变与肺腺癌的关系,也还有很多的研究方向值得探索。
最后强调一句:早期肺癌可以治愈!低分化肺腺癌患者也同样有奇迹发生!上帝的手缝里有空隙,爱拼才会赢!
我是影像科豪大夫,分享小病例,传递正能量,欢迎关注!
本文涉及知识点比较零乱,如有疑问,可在留言区留言。
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本文参考文章:
1.实性肺腺癌精准影像诊断,黄勇,胸科之窗,2019.7
2.靠近肺外围的肺腺癌的一些胸膜改变征象,影领学院,2018.1
3.腺癌气腔播散的病理、影像与临床意义,黄勇,肺部影像联盟,2019.6
4.肺腺癌精准影像诊断分析,黄勇,王兆宇,肺部影像联盟,2017.1