下医嘱时的注意事项
医嘱是下医项医师为病人制定各种诊疗的具体措施,医嘱单必须经治医师亲自填写,意事如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。下医项
一、意事医嘱内容: 包括医嘱的下医项日期、时间、意事护理级别、下医项隔离种类、意事饮食、下医项体位、意事各种检查和治疗、下医项药物名称、意事剂量、下医项用法、意事医师和护士的下医项签名。
二、医嘱种类 1、长期医嘱--指两次以上的定期医嘱,有效时间在24小时以上,医师注明停止时间后即失效。
2、临时医嘱--指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。
3、备用医嘱--又叫“预测医嘱”,依病情需要,分长期备用医嘱(prn医嘱)和临时备用医嘱(sos医嘱)。
长期备用医嘱,有效时间在24小时以上,需由医师注明停止时间后方为失效。
临时备用医嘱,仅在规定的时间内有效,过期尚未执行则失效。
三、书写要求
1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。
2、用全药名或规定的缩写药名,不可用自编药名缩写。
3、液体必须写浓度,合剂不用写浓度。
4、药名前应标明剂型,但一般常用药可以省略。
5、液体以毫升(ml)表示,固体以克(g)或毫克(mg)、微克(ug)表示。
以克为单位时,单位克可以省略。
6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致,即用英文都用英文,用中文都用中文,不能中英文混合应用。
7、每项医嘱前填写日期、时间,医嘱后签名。
8、静脉给药数药并用时,先写溶药的溶剂名,后按主次顺序排写药名。
用法另起一行,并注明滴数。
9、凡试敏药物,应记录在临时医嘱单上,医生在药物后画以蓝色括号,试敏后用红色“+”“-”表示“过敏”“不过敏” 例如:青霉素过敏则表示为:青霉素
10、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记“取消”字样。
四、书写顺序 长期医嘱:
第一项 护理常规,如内科护理,儿科护理
第二项 护理级别,如一级护理,二级护理
第三项 饮食,如普食,半流食
第四项 病重病危,如一般疾病不用写
第五项 卧位,如半卧位,绝对卧床
第六项 特殊处理,如测bp、R、P半小时一次,雾化吸入
第七项 各种药物,按静脉、肌肉、口服顺序书写。
临时医嘱:
按处理的时间顺序书写。
五、重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散,为了一目了然,防止差错,应整理医嘱。
在原医嘱下,用一红色横线隔开,表示上面的医嘱作废,并在红线下标注“重整医嘱”字样,按顺序整理未停止的医嘱。
如系转科或手术时,应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废,线下标明“转科医嘱”“术后医嘱”及日期。
(1)医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上,每行医嘱顶格书写,第一个字应对齐;一行未写完的内容,书写第二行时应后移一格;如第二行仍未写完,第三行应与第二行第一个字对齐。
(2)长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内,写明日期和具体时间;停止医嘱,则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。
(3)长期备用医嘱(PRn)写在长期医嘱栏内,执行前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次后,均应在临时医嘱栏内做记录,并注明执行时间。
(4)临时医嘱抄写在临时医嘱栏内,写上执行时间。
(5)临时备用医嘱(sos)执行后,抄在临时医嘱栏内,未用者不予抄写。
(6)药物过敏试验后,应将结果填写在临时医嘱栏内。
阳性反应者应用红墨水笔注明“+”,以示重视,记入体温单,并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。
执行者在医嘱本相应栏内签名。
(7)医嘱已抄写后又作废,用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。
(8)凡转科、手术、分娩或整理医嘱时,在最后一项医嘱的下面画一红横线,表示停止执行以上医嘱;如系重整医嘱,则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上“整理医嘱”及日期。
整理医嘱时,必须整理和准确抄录有效的长期医嘱,并写原开医嘱的日期和具体时间。
将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面,治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。
如有空格,用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。
(9)病人转科、出院或死亡,应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间,停止有关执行单上所有医嘱。
(10)认真执行查对制度,医嘱处理完毕,需每班核对,每周总核对一次,并由核对者签名和登记。
(11)医嘱较多、一张医嘱单不够记录时,可续一页,未用完部分仍按原格式依次抄录。